北京快乐8稳赚技巧:代酸疑云：你是否看到数字背后隐藏的真相呢？

    虽然我们检验人直接面对的不是患者本人而是一份份标本，但并不意味着我们不能从这些标本的检测结果中窥一斑而见全豹。毕竟这些数字都是对患者病情的反映，结合一些患者的基本信息有时不难推出患者大概的情况，如胸痛加肌钙蛋白显著升高就说明存在心肌损伤，发热加降钙素原升高提示细菌感染。但并非所有结果都如肌钙蛋白和降钙素原一样具有对某种病理状态的特异性，当这些结果出现异常时，你是否还能看到其数字背后隐藏的真相呢？

案例经过

    这是一个生化夜班，一批批结果出现在眼前时，各种数字、颜色和箭头的组合不仅让人眼花缭乱而且更像一道道推理题挑战着审核者的神经。脑海中不断思考着其中的逻辑性，在审到一个内科急诊患者的结果时，突然思绪就卡住了?？梢钥吹狡渲凶钔怀龅牡胤骄褪瞧涮妓崆飧浅５?，提示严重的代谢性酸中毒。对于这样的结果是复查一遍确认结果就可以了吗？
案例分析

    要对代谢性酸中毒的原因进行分析，首先就要对其进行分类，根据阴离子间隙（AG）是否＞16mmol/l，可分为高AG型代谢性酸中毒和高氯型代谢性酸中毒。而本例恰属于前者，表明体内固定酸增加，其可能原因包括：高乳酸血症（缺氧、休克）、高丙酮酸血症（糖尿病酮症酸中毒、饥饿）、酸性物质（不含氯的或酸物质）摄入或产生过多（如菌血症和组织烧伤可导致蛋白质分解使含硫产物增多；服用水杨酸、甲醇或甲醛、乙二醇、三聚乙醛、甲苯、硫等）和固定酸排出障碍（肾功能不全）。

    该患者肾功能正常，且如果有严重组织缺氧、休克及菌血症时，往往可对肝脏和心脏造成一定的损害，但该患者的转氨酶和心肌酶水平几乎均在参考值下限附近可以说非常正常。因此重点考虑酮体增多或服用药物这两种情况，而初步鉴别的最简单方法其实就是血糖测定，如果是糖尿病酮症酸中毒或者是饥饿引起的酮体升高，那么血糖必定有所反映。于是我加做了血糖，结果显示血糖高达25.8mmol/l，那么提示糖尿病酮症酸中毒的可能性大。接下来，电话联系医生，将结果告知后加做酮体测定，结果高达8.24mmol/l（正常值：0.03－0.3mmol/l），患者最终以糖尿病酮症酸中毒收入内分泌科进行治疗。

总结

    AG指血液中未测定阳离子与未测定阴离子之差，是用于代谢性酸中毒病因分析及分类的重要指标。该指标目前有Na－Cl－HCO3及Na+K－Cl－HCO3两种计算公式，两者参考值有差异但以前者更为常用。虽然目前主要以AG＞16mmol/l为判断界限，但由于检测方法和计算方法不同等原因，这一标准存在很高假阳性率。因此需综合血气分析等指标综合判断，不过当AG＞30mmol/l时，可肯定存在代谢性酸中毒。由于在正常情况下，白蛋白是组成AG的主要部分，所以低白蛋白会降低AG，此时AG判断的标准需要进行校正。当白蛋白浓度每下降10g/L时，AG就会降低2.5mmol/L。

    由于AG增高部分代表体内额外增加的固定酸，如本例其AG增高部分主要由β-羟丁酸及丙酮组成，因此可以通过检测AG水平判断治疗效果，特别是对于未开展酮体或乳酸测定的单位。以本例为例，两天后患者AG降到20.8mmol/l，其酮体为1.35mmol/l。除此之外，AG还是判断相关电解质项目是否存在检测误差的敏感指标，如AG为负值则说明有可能存在Na的负向干扰或Cl的正向干扰等。

参考文献
   [1]府伟灵.临床生物化学检验[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012.
   [2]宁波.阴离子间隙的临床应用[J].空军医学杂志,2011,27(03):123-124+130.

（责任编辑：lgh）